Qu'est-ce que le lymphœdème et comment le traite-t-on ?

Qu'est-ce que le lymphœdème ?

Le système lymphatique est un second réseau de drainage qui recueille le liquide et les déchets protéiques qui s'accumulent entre les tissus et les ramène dans la circulation. Lorsque ce réseau ne fonctionne pas assez bien, un liquide riche en protéines s'accumule dans les tissus. Avec le temps, les protéines accumulées déclenchent une réaction inflammatoire, le tissu graisseux augmente et les tissus durcissent. Le lymphœdème dépasse donc la simple rétention d'eau : c'est un processus structurel évolutif.

Un traitement précoce évite un gonflement durable.

Le gonflement touche le plus souvent le bras ou la jambe. Au début, il augmente en fin de journée et diminue le matin ; aux stades plus avancés, il ne disparaît plus, même lorsque la jambe est surélevée.

Stade 0-1

Le gonflement est léger ; une pression du doigt laisse un godet.

Gonflement mou de la cheville et du dessus du pied
Diminue lorsque la jambe est surélevée

Stade 2

Les tissus commencent à durcir ; le gonflement ne disparaît pas au repos.

Plis cutanés profonds à la cheville
Les orteils prennent un aspect carré (signe de Stemmer)

Stade 3

Augmentation de volume marquée et épaississement de la peau.

Gonflement ferme qui ne laisse pas de godet
Plis cutanés profonds

Stade 3 avancé

Aspect proche de l'éléphantiasis.

Modifications cutanées verruqueuses et rugueuses
Le risque d'infection augmente ; le succès du traitement dépend d'une prise en charge précoce

Circulation lymphatique normale et liquide qui s'accumule dans la jambe lorsque la circulation lymphatique est altérée — **Circulation de la lymphe et obstruction.** À gauche, les vaisseaux lymphatiques acheminent le liquide vers les ganglions de l'aine ; à droite, lorsque la circulation est altérée, le liquide s'accumule dans le bas de la jambe et le pied et un gonflement persistant s'installe.

Symptômes

Gonflement du bras ou de la jambe, le plus souvent unilatéral et progressif
Gonflement du dessus du pied et des orteils également
Chaussures, bagues ou montre qui commencent à serrer
Sensation de lourdeur, de tension et de plénitude dans le membre
Épaississement et durcissement de la peau, avec le temps un aspect de peau d'orange
Épisodes répétés de cellulite infectieuse : rougeur, chaleur croissante et fièvre

Signe de Stemmer. On pince entre deux doigts la peau du dessus du deuxième orteil et on essaie de la soulever. Si la peau ne peut pas être soulevée parce qu'elle est épaissie, ce signe est positif et évoque un lymphœdème. Il ne prend que quelques secondes lors de l'examen et constitue un test très utile pour distinguer les affections.

Quelles en sont les causes ?

Le lymphœdème se divise en deux groupes, selon que le système lymphatique était insuffisant dès la naissance ou a été endommagé plus tard.

Lymphœdème primaire

Il résulte de vaisseaux lymphatiques peu nombreux ou non fonctionnels dès la naissance. Il peut débuter à la naissance, à la puberté ou à l'âge adulte. Il est plus fréquent chez les femmes et touche le plus souvent les jambes.

Lymphœdème secondaire

C'est le groupe le plus fréquent. Il résulte d'une atteinte des voies lymphatiques plus tard dans la vie :

Ablation de ganglions lymphatiques lors d'une chirurgie du cancer, en particulier au bras après un cancer du sein
Radiothérapie de la région
Épisodes répétés de cellulite infectieuse et d'érysipèle
Traumatismes graves, brûlures et cicatrices chirurgicales étendues
Insuffisance veineuse prolongée qui surcharge le système lymphatique (phlébolymphœdème)
Obésité importante

Proportion de femmes qui développent un lymphœdème du bras après un traitement du cancer du sein

Environ une femme sur cinq.

Résultat poolé d'études de cohorte prospectives. Le risque est plus élevé chez les patientes dont les ganglions axillaires ont été entièrement retirés.
DiSipio T et al. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol 2013;14(6):500-515. doi:10.1016/S1470-2045(13)70076-7

Comment le diagnostic est-il posé ?

Le diagnostic repose en grande partie sur l'interrogatoire et l'examen. La date de début du gonflement, son caractère unilatéral ou bilatéral, ainsi que d'éventuels antécédents de chirurgie et de radiothérapie sont déterminants. L'examen évalue le signe de Stemmer, la présence ou non d'un godet et l'épaisseur de la peau. Les périmètres des deux membres sont mesurés ; la réponse au traitement est suivie grâce à ces mesures.

Pour écarter d'autres causes de gonflement, le système veineux est évalué par imagerie (échographie Doppler, phlébo-scanner ou phlébo-IRM), et les œdèmes d'origine cardiaque, rénale, hépatique et thyroïdienne sont recherchés. Dans certains cas où le diagnostic reste incertain, la lymphoscintigraphie permet de visualiser directement la circulation lymphatique.

Traitement

La base du traitement est une physiothérapie décongestive complexe, régulière et continue ; la chirurgie n'est envisagée que chez des patients sélectionnés. Elle est efficace lorsque ses quatre composantes sont appliquées ensemble ; si l'une est omise, les résultats ne peuvent pas être obtenus.

Drainage lymphatique manuel. Technique spécialisée réalisée avec une pression très légère selon un enchaînement précis. Elle est totalement différente du massage classique et doit être pratiquée par un kinésithérapeute formé.
Compression. Pendant la phase intensive, on utilise un bandage multicouche ; pendant la phase d'entretien, des vêtements de compression sur mesure. C'est la composante la plus déterminante du traitement.
Exercice. Les exercices de pompe musculaire réalisés sous compression augmentent la circulation de la lymphe.
Soins de la peau. Hydrater la peau et prévenir les crevasses et les plaies réduit les épisodes de cellulite infectieuse. Chacun de ces épisodes provoque de nouvelles lésions du système lymphatique.

Chez certains patients qui ne répondent pas à la physiothérapie, des options chirurgicales sont envisagées. Dans l'anastomose lymphatico-veineuse, un canal lymphatique obstrué est relié à une veine voisine ; dans le transfert de ganglion lymphatique vascularisé, un ganglion est greffé depuis une autre région. Aux stades avancés, une liposuccion spécialisée peut être utilisée pour réduire le volume du tissu durci. Ces interventions ne remplacent pas la compression ; elles sont réalisées en complément.

Physiothérapie décongestive complexe : drainage lymphatique manuel, bandage, exercice et soins de la peau — **Physiothérapie décongestive complexe.** Le drainage lymphatique manuel, le bandage compressif multicouche, les exercices des jambes et les soins réguliers de la peau sont appliqués ensemble.

Différence avec le lipœdème

Les deux affections sont souvent confondues, alors que leurs traitements diffèrent. Le lipœdème est symétrique aux deux jambes, le dessus du pied est épargné et la douleur au toucher est marquée. Le lymphœdème est le plus souvent unilatéral, touche le dessus du pied et le signe de Stemmer est positif. Les deux peuvent aussi coexister chez un même patient ; on parle alors de lipo-lymphœdème. Pour plus de détails, consultez la page sur le lipœdème.

Questions fréquentes

Le lymphœdème disparaît-il complètement un jour ?

Le lymphœdème est une maladie chronique qui ne peut pas être éliminée complètement avec les méthodes actuelles. Toutefois, avec un traitement régulier, le gonflement peut être fortement réduit, sa progression peut être stoppée et les épisodes d'infection peuvent être évités. Un traitement commencé tôt apporte une amélioration nette.

Devrai-je porter des bas de contention toute ma vie ?

Pendant la phase intensive, on utilise des bandages ; ensuite, on utilise des vêtements de compression sur mesure. Comme le gonflement revient lorsque la compression est arrêtée, le port est en général continu. Les vêtements perdent leur élasticité et doivent être remplacés tous les six mois.

Mon bras a gonflé après une chirurgie du cancer du sein. S'agit-il d'un lymphœdème ?

Le gonflement du bras après l'ablation des ganglions lymphatiques de l'aisselle ou une radiothérapie de cette région est la cause la plus fréquente de lymphœdème secondaire. Il peut apparaître des mois, voire des années après l'opération. Une sensation de lourdeur dans le bras, ou des bagues et une montre qui serrent, peuvent être le premier signal d'alerte.

Quelle est la différence entre le lymphœdème et le lipœdème ?

Le lipœdème est symétrique aux deux jambes, le dessus du pied est épargné et la douleur au toucher est marquée. Le lymphœdème est le plus souvent unilatéral, touche le dessus du pied, et la peau au niveau des orteils ne peut pas être pincée et soulevée. Ce signe s'appelle le signe de Stemmer et c'est le signe d'examen le plus pratique pour distinguer les deux.

Ma jambe gonflée est devenue rouge et j'ai de la fièvre. Que dois-je faire ?

Une rougeur soudaine, une chaleur croissante, une douleur et de la fièvre dans une zone atteinte de lymphœdème évoquent une cellulite infectieuse, une infection de la peau et des tissus situés dessous. Elle nécessite un traitement antibiotique sans délai. Il ne faut pas attendre, car chaque épisode provoque de nouvelles lésions du système lymphatique.

Puis-je me faire masser la jambe gonflée ?

Le massage classique ne convient pas au lymphœdème et peut même être nocif. La méthode à utiliser est le drainage lymphatique manuel, une technique spécialisée réalisée avec une pression très légère selon un enchaînement précis. Elle doit être pratiquée par un kinésithérapeute formé à cette technique.

Consultation et rendez-vous. Les patients de Bitlis, Tatvan, Van, Muş et des environs sont examinés à la consultation de chirurgie cardiaque et vasculaire de l'hôpital public de Tatvan. Les rendez-vous se prennent via MHRS (le système national de rendez-vous hospitaliers de Turquie) ; les détails figurent sur la page Rendez-vous et contact.